西岡クリニック | 市原市ちはら台東の小児科、アレルギー科、内分泌科

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2ヶ月以内に家族、ご本人のコロナ、インフルエンザの感染
ありましたか、又いつですか？

発熱も含めいつからどのような症状がありますか？
解熱剤の使用も記入下さい。

ご本人、兄弟の方は集団生活をしていますか？
（学校名等）

同居家族の状況
（コロナ、インフルエンザの検査はしましたか？）

※15歳未満の方のみ体重記入お願いいたします。

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。